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Wundheilung |
Dieser Prozess wird ausführlich beschrieben in den sehr empfehlenswerten
Büchern:
Angewandte
Physiologie, Bd.1,
Das Bindegewebe des Bewegungsapparates verstehen und beeinflussen
Franz van den Berg
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Es bietet sich an, den Prozess der Wundheilung in Phasen einzuteilen, aber man muss
bedenken, dass diese Phasen sich überschneiden. Ferner sollte man daran
denken, dass diese Ereignisse im Nachfolgenden so beschrieben werden,
wie sie sich idealerweise abspielen. In Wirklichkeit zeigen Patienten
mit Wunden oft keinen idealen Heilungsprozess.
Die Entzündungs- oder Reaktionsphase beginnt unmittelbar nach der Verletzung und hält ungefähr
vier bis fünf Tage an. Sie wird unterteilt in die vaskuläre
Phase (Tag 0 bis 2) und die zelluläre Phase (Tag 2 bis 5). Die
ersten Aktivitäten in der vaskulären Phase sind die Hämostase
oder Blutstillung und die Phagozytose, d.h. die Neutralisierung von
Bakterien und die Aufbereitung der Wunde für ein Débridement durch
Makrophagen.
Sofort nach der Verletzung kommt es zu einem Platzen
von Thrombozyten aus dem Blutstrom. Eiweißstoffe im Blut bilden zusammen
mit den Thrombozyten ein Fibringerinnsel. Gerinnselbildung und Vasokonstriktion
von verletzten Gefäßen verringern den Blutverlust. Eine Erweiterung
nahegelegener Gefäße führt zum Flüssigkeitsaustritt aus den Gefäßen
und somit zu einem Gewebsödem.
Diese Flüssigkeit wird Wundsekret oder
Exsudat genannt und besteht aus Plasma, das durch weiße Blutkörperchen
entsprechend aufbereitet wurde. Sie enthält außerdem Serumproteine,
Enzyme, Antikörper und Wachstumsfaktoren, die für die Heilung wesentlich
sind. Neutrophile bzw. polymorphkernige Leukozyten sind frühe Abwehrmittel
gegen eine mikrobielle Invasion. Danach verdauen die Makrophagen die
Mikroben und Zelltrümmer (Phagozytose, D�bridement) und setzen gefäßerweiternde
Stoffe frei, was zur Rötung (Erythem) und Schwellung (Ödem) führt,
den normalen klinischen Zeichen einer Entzündung.
Innerhalb von 24 Stunden nach der Phagozytose von Bakterien und Zelltrümmern sterben
die Neutrophilen ab und bilden den in einer Wunde sichtbaren "Eiter".
Die Makrophagen sind die hauptsächlichen Entzündungszellen und "dirigieren"
den Heilungsprozeß. Die aktivierten Makrophagen setzen einen Reiz
für die Fibroblasten, welche damit beginnen neue Zellen zu bilden.
Diese so entstandenen Myofibroblasten wandern mit den Makrophagen
in das Wundgebiet hinein. Indem Makrophagen Leukozyten ersetzen, stimulieren
sie die Einwanderung von Fibroblasten und deren Proliferation. Fibroblasten
ihrerseits verstärken die Produktion von Kollagen Typ III (retikuläre
Fasern) die Vorstufe des Bindegewebs-Netzwerkes vom Kollagen Typ I.
Klinisch erscheint eine Wunde in der Entzündungsphase gerötet und
geschwollen. Die Entzündung ist absolut wesentlich für die Wundheilung,
wobei jedoch ein sehr feines Gleichgewicht zu erreichen ist. Der Entzündungsprozess
muss in Gang gesetzt werden, damit die Abheilung beginnen kann; er
muss aber auch ein zeitlich begrenzter Prozess sein, der abklingen muss,
bevor eine Heilung weiter fortschreiten kann
In der Proliferationsphase, die etwa vom 5. bis zum 21. Tag andauert, kommt es zur Proliferation von Fibroblasten und zur Neubildung von Blutgefäßen (Angiogenese). Die Zahl der Monozyten, Leukozyten, Lymphozyten und Makrophagen nimmt ab und wir finden fast nur noch Fibroblasten und Myofibroblasten im neuen Gewebe. Die eigentliche Entzündung sollte beendet sein. Falls sich der Patient nicht schont, kann es dazu kommen, dass die Situation nicht zur Ruhe kommt und er sich immer noch in der entzündlichen Phase befindet. Granulation, Epithelisierung und Vernarbung spielen sich unter Füllung und Verschluß des Defektes ab. Indem sich die Fibroblasten vermehren, nimmt die Menge des abgelagerten Kollagens zu und erereicht um den 14. Tag ihren Höhenpunkt. In dieser Phase ist es außerordentlich wichtig, dass innerhalb der Schmerzgrenzen physiologische Bewegungen ausgeführt werden. Man hat nämlich festgestellt, dass dann das Narbengewebe besser organisiert wird.
Das nun gebildete Kollagen Typ III verleiht der Narbe ihre (allerdings geringe) Stärke.
Neue Kapillaren "sprießen" von den vorhandenen Gefäßen in die neu
abgelagerte Kollagenmatrix ein und bilden Granulationsgewebe: eine
Vorstufe des festeren Kollagen Typ I Bindegewebes.
Granulationsgewebe besteht aus Fibroblasten, neu entstandenen Kollagenfasern und einem
reichhaltigen Gefässnetz. Dies ist das glänzende, rote, "fleischige" Gewebe, das leicht blutet.
Dies ist die längste Phase; sie beginnt etwa
21. Tage nach der Verletzung und hält ein Jahr oder länger an. Manchmal
wird die Phase in eine Konsolidierungsphase (21. bis 60. Tag) und
eine Organisationsphase (60. bis 360. Tag) eingeteilt. Während dieser
Zeit bilden sich die Kollagenfasern um.
Die Kollagensynthese bleibt bis zum 120. Tag hoch. Bis zum 150. Tag sind
etwa 85% des ursprünglich angelegten Kollagens Typ III durch stabileres Kollagen
Typ I ersezt. Die Narbe altert, enthält weniger Zellen und gewinnt an Reißfestigkeit.
(Reißfestigkeit ist die maximale Kraft die ausgeübt werden kann,
ohne dass es zum Zerreißen kommt.)
Die Narbe besitzt schlie"lich bis zu 80% der ursprünglichen Stärke, bleibt aber stets
dem Originalgewebe in der Struktur unterlegen.
Definitives Ersatzgewebe der desintegrierten Gewebestruktur. Das Ausmaß der Vernarbung kann durch diverse Mechanismen während der Wundheilungsphasen beeinflusst werden:
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