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Niederfrequente Impulsstrom Therapie |
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In der Elektrotherapie ist ein Impuls ein Stromstoß, der durch Änderung der Stromstärke oder der Spannung erzeugt wird und jene Strukturen beeinflusst, die auf Erregungsbildung und Erregungsfortleitung spezialisiert sind.
Die Wirkung elektrischer Ladungen im Gewebe ist von der
Geschwindigkeit abhängig, mit der eine Änderung der
Stromstärke erfolgt.
Bei kleiner, oder sehr langsamer Änderung erfolgt ein konstanter Ionenfluss mit entsprechenden chemischen Veränderungen im Bereich zwischen Elektroden und Gewebe (siehe Gleichstrom).
An erregbaren Strukturen kommt es unter der Anode zu einer Abnahme der
Erregbarkeit und unter der Kathode zu deren Steigerung.
Erfolgt die Änderung rasch und sind die Pulse lang genug, wird das
Ionengleichgewicht entlang erregbarer Membranen gestört,
so dass Aktionspotentiale ausgelöst werden. Die
Gleichstromimpulse lösen zudem chemische Prozesse aus, die
aber bei kürzeren Impulsen weniger ausgeprägt sind.
Anders formuliert: je kürzer der Impuls, desto
kleiner der Ionenfluss und desto weniger chemische Veränderungen. Bei niederfrequenter Reizung hat die Kathode die stärkere Wirkung.
Stromstärke und Impulsdauer stehen bei der Auslösung eines Aktionspotentials in direkter Beziehung zueinander: Bei einer bestimmten Intensität benötigt man eine bestimmte minimale Pulsdauer damit ein Aktionspotential ausgelöst wird. Bei einer bestimmten Impulsdauer muss dazu eine bestimmte Minimalintensität überschritten werden. Die minimale Zeit, die ein Strom fließen muss, damit ein Aktionspotential ausgelöst wird, ist die "Nutzzeit ". Je höher die Amplitude (Intensität) umso kürzer die Nutzzeit. Ab etwa 0.01 ms ist aber zur Auslösung einer Muskelkontraktion die Grenze erreicht.
Die Rheobase ist
die minimal benötigte Intensität, um bei
einer Impulsdauer von 1000 ms an einem Muskel eine minimale
Muskel-Kontraktion (Zuckung) auszulösen. Die Chronaxie
ist die minimale Impulszeit, die bei einem 2-fachen
Rheobasenwert eine minimale Muskel-Kontraktion auslöst.
Die Beziehung zwischen Phasendauer und Amplitude wird in der
sog. I/t Kurve dargestellt. Das Erstellen von I/t Kurven
ermöglicht es dem Physiotherapeuten, bei einer periphären
Nervenläsion den Zustand der Muskulatur zu beurteilen und
die richtigen Parameter für die Muskelstimulation zu
bestimmen. Die Stimulation denervierter Muskulatur ist in der
Schweiz leider nicht gerade verbreitet und wider besseren Wissens immer noch umstritten.
Unter "Muskelstimulation" findet sich eine ausführliche Beschreibung dieser Stimulation.
Die meisten modernen Elektrotherapiegeräte ermöglichen
heute wahlweise einen Strom- oder Spannungskonstanten Betrieb.
Im Spannungskonstanten Betrieb (englisch: constant voltage, CV)
wird die Spannung (in Volt) auf dem eingestellten Niveau
gehalten.
Das bedeutet dass, wenn sich der Hautwiderstand
ändert, die Dosis (in mA) schwankt: genauer: Widerstand geht runter >> Dosis geht hoch.
Über Triggerpoints, Akupunkturpunkten und sonstigen Schmerzpunkten hat
die Haut häufig einen verminderten elektrischen Widerstand. Gemäß
dem Ohm'schen Gesetz ( U = I * R oder I = U / R) muss bei
gleichbleibender Spannung und abnehmendem Widerstand die
Intensiät ansteigen. Diese Eigenschaft kann man bei der
Suche nach Schmerzpunkten und Triggerpunkten ausnützen.
Irgendwo am Körper befestigt man eine große, indifferente
Anode. Die Stromstärke stellt man für die "Such-Elektrode" leicht spürbar
ein. Der Stromform ist egal, am angenehmstem sind TENS Ströme, Gleichstrom tut's aber auch.
An vermuteten Schmerzpunkten fährt man mit
einer kleineren Kathode (weil diese etwas stärker reizt) gleichmäßig und langsam über
die Haut. Begegnet man nun einem Schmerzpunkt (Triggerpunkt,
Akupunkturpunkt), wird der Patient aufgrund des (nicht immer!) verminderten
Hautwiderstands und der konstanten Spannung lokal ein intensiveres Stromgefühl empfinden
.
Ziel erreicht: Punkt gefunden.
Die Methode ist zwar etwas umständlich, man kann aber die auf dieser Weise gefundenen Punkten anschließend sofort weiterbehandeln
Ein weiterer Vorteil der CV-Einstellung ist, dass man die Elektroden, vorsichtig und gleichmäßig, auf dem Patienten platzieren kann während ein Strom fließt, oder die Elektroden auch wegnehmen kann, ohne dass es zu Schmerzen oder Zuckungen kommt. Wenn die Elektrodenfläche beim Abheben kleiner wird, nimmt der Widerstand zu, entsprechend geht dann auch die Intensität runter. Dies kann praktisch sein bei Muskelstimulation wenn man mit einer kleinen Reizelektrode arbeitet.
Bei Stromkonstanten (constant current, CC) Geräten
oder CC-Einstellungen funktioniert diese Methode nicht, da die
Intensität (in mA) bei Widerstandschwankungen konstant
gehalten wird. Bei diesen Geräten ist aber eine
gleich bleibende Ladung am zu reizenden Gewebe gewährleistet.
was speziell bei der Iontophorese wichtig ist. Wenn während
der Iontophorese die Intensität ansteigen würde (wegen
des abnehmenden Widerstandes aufgrund der
Durchblutungsverbesserung), dann wäre die Gefahr einer
Verätzung und einer Elektrolyse des Medikamentes größer.
Allgemein kann man also sagen: bei statischer Behandlung:
constant current, bei dynamischer Behandlung: constant voltage.
Bitte die CV Einstellung am Gerät nicht mit Hochvolt-Therapie verwechseln!
Ein Impuls wird durch verschiedene Größen charakterisiert:
 Pulsparameter |
 Monophasischer Rechteck- und Dreieckimpuls |
 Biphasische symmetrisch kompensierte Rechteckimpulse |
 Biphasische asymmetrisch kompensierte Rechteckimpulse |
 Klassischer Sinus biphasisch symmetrisch kompensiert |
 Gleichgerichteter Sinus monophasisch, nichtkompensiert |
Amplitude, Anstiegs- und Abfallzeit sowie Impulsdauer bestimmen die Ladungsmenge, die bewegt wird.
Die Stromstoßfolgen können bezüglich Amplitude, Frequenz und Polarität moduliert werden.
Haben alle Impulse die gleiche Polarität, bezeichnet man sie als monophasisch. Bei Ströme mit dieser Impulsform fließt ein Ionenstrom, die Impulse werden deshalb als nicht-kompensiert bezeichnet. Beispiele: Ultrareizstrom nach träbert und Diadynamischer Strom nach Bernard.
Wenn die Polarität wechselt, spricht man von biphasischen Impulsen. Diese können so geformt sein, dass der beim positiven Anteil des Impulses aufgetretenen Ionenstrom sofort durch den darauf folgenden negativen Impulsteil ausgeglichen wird. Hierdurch ist der Netto-Ionenstrom gleich Null. Die Impulse sind kompensiert.
Die Kompensation kann symmetrisch oder asymmetrisch erfolgen. Bei symmetrischer Kompensation sehen die positiven Impulsteile gleich wie die negativen aus. Bei asymmetrischer Kompensation weicht die Form des kompensierenden Impulsteils vom vorhergehenden ab. Ob dies die Wirkung wesentlich beeinflusst, ist unklar. Theoretisch kann ein symmetrisch kompensierter Impuls als "Doppelimpuls" betrachtet werden. Solche symmetrisch kompensierte Rechteckeckimpulse lösen bei der Muskelstimulation jedenfalls die kräftigste Kontraktionen aus (bei gleicher Intensitä).
Die Dosierung der Impulsströme lässt sich wie folgt einteilen:
In pathologischen Fällen kann sich die Reihenfolge ändern.
Bei den motorischen Kriterien unterscheidet man:
Das "Walken" bezieht sich hier nicht auf die Mode-Erscheinung "Gehen nach Vikinger-Art mit zwei Stöcken".
Der Niederfrequenz-Bereich (NF) ist definiert als der Frequenzereich zwischen 0 und 1000 Hz.
Hier gilt das Prinzip der perioden-synchronen (=
Zyklus-synchronen-) Reizung. Das bedeutet, dass jeder Impuls,
sofern Phasendauer und Amplitude ausreichen, eine Erregung (ein
Aktionspotential) auslöst. Dabei werden die
Aktionspotentiale im gleichen Rhythmus wie die Frequenz des
Stromes ausgelöst.
Zur sog. klassischen NF gehören
die uralte Faradisation, ein Wechselstrom mit
ungleichmäßigen Frequenzen zwischen 50 Hz und 100 Hz, welche
ende 19. Jahrhunderts bei der Muskelstimulation
zum Einsatz kam. Die Frequenz schwankte wegen der damals
mangelnden technischen Ausrüstung und wurde in den 1950ern
durch die "Neofaradisation", einem Wechselstrom
mit gleichmässiger 50Hz-Frequenz abgelöst (Phasendauer = 1ms, Phasenintervall = 19ms).
Heute stehen uns zur Auslösung einer
Muskelkontraktion bedeutend angenehmere Stromformen zur
Verfügung.
Weitere Klassiker sind die Diadynamischen Ströme
nach Bernard und der Ultrareizstrom nach Träbert. Diese beide Stromforme führen - richtig eingesetzt und ausgeführt - immer wieder zu guten Resulaten.
Auf die letzteren beiden Stromformen werde ich im Nachfolgenden eingehen.
Zum besseren Verständnis der Wirkungsmechanismen von hyperämisierenden Stromformen verweise ich auf meine Auführungen zum Thema neurogene Entzündung" (unter Gleichstrom)
Die verschiedenen Nervenfasertypen sind aufgrund ihrer unterschiedlicher Reizbarkeit mit bestimmten Phasendauern teilweise spezifisch reizbar. Dies macht man sich unter Anderem beim Einsatz der TENS-Anwendungen zu Nutze. Ganz kurze Impulse, bis etwa 100 µs, reizen die empfindlichsten, schnellleitenden Nervenfasern vom Typ Aβ ohne die Aδ- und C-Fasern zu reizen. Etwas längere Impulse, 100 µs bis etwa 300 µs, werden zur Stimulation von Aδ-Fasern verwendet (und reizen gleichzeitig Aα- und Aβ-Fasern).
Die C-Fasern werden mit Phasendauern ab etwa 500 µs bis 1 ms gereizt. Selbstverständlich werden mit längeren Phasendauern auch die schnellerleitenden Aα-, Aβ und Aδ-Fasern mitstimuliert.
Hierbei ist zu beachten, dass wenn eine Entzündung vorliegt die Nervenfasern durch die Entzündungsmediatoren sensibiliert werden. Dies führt dazu, dass die Fasern bereits bei sehr niedrigen Dosen reagieren können.
Im Jahre 1957 publizierte der Arzt H. Träbert seine Erfahrungen mit
einem Stromform mit 2 ms Phasendauer und 5 ms Phasenintervall.
Damit ergab sich eine Frequenz von etwa 143 Hz (F=1000/R+T =
1000/2+5 = 1000/7 = 143Hz).
Wegen seines massierenden Effektes
wird der Strom manchmal auch als "Reizstrommassage"
bezeichnet (Koeppen 1968). Der Strom ist als schmerzlindernde
Maßnahme in gewissen Fällen sehr effektiv und die Parameter lassen sich an den
meisten Elektrotherapiegeräten bequem einstellen, deshalb
wurde die Methode recht bekannt.
Diese Stromform hat, verglichen
mit den im Nachfolgenden besprochenen DD-Strömen, einen erheblich geringeren Gleichstromanteil, wodurch die Verätzungsgefahr deutlich kleiner ist.
Aus dem gleichen Grund würde man ein weniger ausgepägtes Erythem erwarten. Der Strom ist aber deutlich angenehmer als DD und man kann deshalb viel höher dosieren. Bei lumbaler Anwendung sind Dosen bis 70-80 mA bei Elektrodengrößen von 8 x 12 cm keine Seltenheit!
Aus diesem Grund kommt es bei einer UR-Anwendung trotz des geringen Gleichstromanteils normalerweise zu einer starken Erythembildung.
Wegen der relativ hohen, konstanten Frequenz tritt sehr rasch
eine Gewöhnung ein. Deshalb muss die Intensität
während der Behandlung immer nachgeregelt werden.
Der
Patient soll ein deutliches Druckgefühl wahrnehmen, ein
eventuelles leichtes Muskelanspannen ("Wogen") ist
wegen der detonisierenden Wirkung erwünscht.
Möglicherweise werden hierdurch zusätzlich tiefe Aδ-Fasern gereizt und tritt eine mit Low TENS vergleichbare Wirkung auf.
Als Variante des UR nach Träbert gibt es den modifizierten UR mit unipolaren rechteckimpulsen von 0.5 ms Phasendauer und 5 ms Phasenintervall (Frequenz 182 Hz). Die kürzere Impulsen reizen die Schmerzfasern der Haut noch weniger, und werden als angenehmer empfunden. Die Hyperämie, und damit der Einfluss auf einber NE, ist wegen der deutlich kürzeren Phasendauer entsprechend weniger stark ausgeprägt.
Bei der Ausführung ist folgendes zu beachten.
Vorher bestehende Schmerzen sind häufig schlagartig verschwunden. Die Schmerzlinderung kann einige Stunden anhalten, später können die Schmerzen, allerdings abgeschwächt, wieder zurückkehren ("Ersteffekt", long term depression? Siehe "Schmerzhemmung").
Aus dieser Beschreibung wird klar, dass die Information am Patienten bzw. seine Rückmeldung von größter Bedeutung für eine erfolgreiche Behandlung ist.
Die Behandlung ist f�r ängstliche Patienten, oder Patienten mit
Kommunikationsproblemen nicht geeignet.
Auch ist klar, dass
der Therapeut beim Patienten bleiben muss um den Strom dauernd
hoch zu regeln. Geeignete Patienten kann man mit der Zeit
instruieren dies selbst zu machen.
Die Schmerzlinderung wird über die Gate-Control-Theorie erklärt, zudem spielt die long term depression (Sandkühler) wahrscheinlich mit.
Wegen der relativ starken Erythembildung ist, wie bei DD-Strom, eine Wirkung über den TRPV1-Rezeptoren durchaus plausibel.
Ultrareiz ist genaugenommen eine TENS-Anwendung, und zwar eine monophasische Variante der High Frequency (144 Hz) High Intensity-TENS (Hifi-TENS). Man hat eine sehr gute Wirkung bei akuten lumbalen Schmerzen und interessanterweise bei Arthroseschmerzen am Knie festgestellt (neurogene Entzündung? Neuropeptidausschüttung und Interaktion mit Interleukin oder TNFα? C-Faser-Zerstörung?). Zudem, wie bei DD, wahrscheinlich eine Desensibilisierung der beteilgten Nervenfasern, der Gleichstromanteil beträgt bei UR etwa 30%.
Der Einsatz lohnt sich wirklich nur dann, wenn man mit dem Patienten gut kommunizieren kann. Wenn's nur kribbelt, oder wenn der Patient sagt: "Jaja, ist schon gut..." : vergiss es...
Anmerkung: Es gibt zur Ultrareiz-Anwendung keine spezifische wissenschaftliche Studien. Die Wirkung der Anwendung wird aber durch Untersuchungen über TENS-Anwendungen bestätigt.
In 1950 publizierte der französische Zahnarzt P. D. Bernard eine
Arbeit über die von ihm eher zufällig gefundenen
Wirkungen von verschiedenen Variationen eines gleichgerichteten
50 Hz-Wechselstromes.
Die Gleichrichtung bewirkt, dass nur die
Hälfte des obengezeigten Sinusförmigen Stroms fließ, wodurch ein Strom von
Sinushalbwellen entsteht. Die Anstiegs- und Abfallzeit dieser
Halbwellen beträgt je 5 ms, woraus eine Impulsdauer von 10 ms
resultiert.
Die Pause nach einer sochen Halbwelle beträgt
ebenfalls 10 ms (Periodendauer = 20 ms).
Diese relativ langen Impulse
haben einen recht großen Gleichstrom-Anteil, deshalb sollte
man alle Maßnahmen zur Vermeidung von Verätzungen
beachten. Diesem Gleichstrom-Anteil verdankt der Strom aber
seine sehr ausgeprägte durchblutungsfördernde Wirkung.
Der Gleichstromanteil beträgt im Vergleich zu einem "normalen" Gleichstrom etwa 70% beim DF und etwa 35 % beim MF. (Mittelwert des Stromes = Maximalwert ÷ √2)
Zusätzlich zu den Impulsströmen setzte Bernard einen sensibel unterschwellig dosierten galvanischen "Basisstrom" ein, welcher die Effektivität der Impulsen erhöhen sollte. Daher auch der Name: dia-dynamisch.
Bernard unterschied folgende Stromformen:
Bernard gibt solche Behandlungsvorschläge für eine Vielzahl Pathologien. Ehrlichkeitshalber möchte ich erwähnen, dass die Vorschriften gar nicht schlecht sind, und so wurde zum Beispiel seine Methode eine Herpes Zoster (Gürtelrose) zu behandeln, sehr lange mit Erfolg eingesetzt (siehe dazu auch der Abschnitt über den Axonreflex und die neurogene Entzündung, und die CFS). Wegen der modernen (und billigeren!) medikamentösen Möglichkeiten ist die Methode aber ziemlich in Vergessenheit geraten.
Nur für den Fall...
Die Behandlung sollte so früh wie möglich begonnen werden, am besten noch bevor die
Bläschen richtig ausbrechen.
Bernard behandelte ursprünglich nur mit CP, ohne
Vorbereitung mit DF. Die Patienten empfinden diese Vorbereitung
aber häufig als sehr angenehm.
Bei größeren
Hautdefekten werden die Elektroden direkt auf die Bläschen
aufgesetzt.
In der Regel verschwinden die Bläschen sehr
rasch (innert Tage) und speziell die gefürchtete
hartnäckige postherpetische Neuralgie tritt - angeblich - viel weniger
auf.
Bernard erklärte die Wirkung dieser Anwendung mit der durch den Strom verbesserte Trophik, es ist aber auch eine mit der Cutaneous Field Stimulation vergleichbaren Wirkung denkbar.
Bernard hat seinen Stromformen unterschiedliche Wirkungen zugeschrieben
und entsprechende Behandlungsvorschriften ausgearbeitet.
Es gibt kein Grund zur Annahme, dass diese Wirkungen tatsächlich auftreten, die verschiedene Modulationen unterscheiden sich nur in ihrem Gleichstromanteil.
Heute wird die CP, völlig unzurecht, immer noch gerne bei Schwellungen und Ergüssen eingesetzt, eventuell nach einer Vorbehandlung mit DF.
DF ist aber wegen seines größeren Gleichstromanteils stärker hyperämisierend, die angebliche "Pumpwirkung" des CPs tritt nur auf wenn CP motorisch dosiert wird, und ist dennoch deutlich weniger ausgeprägt und bestimmt viel unangenehmer als eine Schwellstrom-Anwendung.
Der Ablauf DF-LP-CP kann zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Hier ist aber TENS mit Sicherheit angenehmer und weniger riskant. Wenn es aber darum geht, gleichzeitig auf eine neurogene Entzündung und auf Schmerzen Einfluss zu nehmen, ist diese Methode nicht übel. Ich beschreibe die Methode hier lediglich, weil in der Schweiz noch relativ viel alte DD-Strom-Geräte herumstehen.
Anstelle der von Bernard und seinen Nachfolgern beschriebenen Rezepten wird heute zur Schmerzbehandlung manchmal folgende, relativ effektive Dosierungsmethode eingesetzt.
Als erste, weil mildeste Stromform wird bei der Schmerzbehandlung der DF
eingesetzt. Das Hochdrehen erfolgt, bis der Patient ein Vibrieren
("Surren") wahrnimmt (also eine Reizung von
Motorezeptoren, Siehe unter Schmerzhemmung "Gate-Control-Theorie").
Wenn sich der Patient an den Strom gewöhnt
hat, also wenn eine Adaptation auftritt, dreht man den Strom
runter, und schaltet den etwas weniger milden LP ein. Dann wird
wieder aufgedreht bis ein wechselndes Vibrationsgefühl
auftritt.
Wenn sich auch hier nach einiger Zeit das Stromgefühl
ändert, wird als intensivste Stromform die CP benützt. Die Anwendung dauert etwa 15 Minuten.
Die MF und RS sind für Schmerzbehandlungen eindeutig zu unangenehm. Falls bei
der DF sehr rasch eine Adaptation auftritt, kann man, statt
gleich zur LP zu wechseln, zuerst die Amplitude für den DF
leicht erhöhen bis das Vibrationsgefühl wieder
auftritt.
Ziel dieser Methode ist es, die Adaptation der
Rezeptoren zu verhindern ohne die Intensität, wie bei Ultrareiz, allzu stark
erhöhen zu müssen. Die Schmerzlinderung lässt
sich mit der Gate-Control-Theorie erklären.
Die lange Impulsen stimulieren außerdem Aδasern und k�nnen eine segmentale Long Term Depression auslösen (Sandk�üler). F�r eine β-Endorphin-Ausschüttung dauert die Anwendung zu kurz. Zudem �üman möglicherweise einen hemmenden Einfluss aus auf neurogene Entz�ndungen �ber eine Desensibilisierung und reversiblen Zerstörung der beteiligten Nerventerminalen.
Siehe dazu den Abschnitt über den Axonreflex unter "Gleichstrom".
In diesem Zusammenhang ist es interessant, dass Bernard in seiner Aufzählung von Behandlungsvorschläge einige Diagnosen erwähnt, bei denen manche Autoren heute eine neurogene Entzündung im Hintergrund vermuten (Herbert, 2002): Neuralgien, PHS, Epikondylitis u.Ä.
Ein großer Kritikpunkt betrifft den Einsatz des Basisstromes.
Dieser sollte nach Benard durch "Anheben" des
Impulses die Behandlungsmethode eigentlich effektiver machen. Das Anheben sollte
bewirken, dass der ganze Impuls seine Wirkung entfalten kann,
und vermeiden, dass ein Teil des Impulses unterschwellig bleibt.
Bei langandauernden, unterschwelligen, kathodischen Reizströmen
kommt es aber statt zu einer Erregbarkeitssteigerung zu einer
verminderten Erregbarkeit oder im Extremfall zu einer
Erregungsblockierung. Die Na-Trägersysteme werden durch den
Katelektrotonus inaktiviert und sind dann nicht mehr zu dem für
die Erregung notwendigen Na-Einstrom in der Lage.
Folglich wird die Wirkung der eintreffenden Impulse herabgesetzt.
Deshalb rate ich vom Einsatz des Basisstromes ab.
Die klinische Bedeutung von DD sollte man bitte nicht überschätzen. Die Anwendung hat vor Allem eine historische Bedeutung. Die einzelne Modulationen haben außer ihrem jeweiligen Gleichstromanteil keine spezifische Wirkungen. DD ist zwar eine effektive Methode wenn es darum geht lokal oberflächlich die Durchblutung zu verbessern und Einfluss auf die lokale Trophik zu nehmen, dies funktioniert mit einer normalen Gleichstrom-Anwendung aber auch.
Die Schmerzlinderung wird wegen der Aβ-Faser-Reizung über die Gate-Control-Theorie erklärt, zudem spielt die Long Term Depression wegen der Aδ-Faser-Reizung wahrscheinlich mit. Die Aδ-Faser-Reizung wird außerdem enkephalinerg den C-Faser-Input hemmen.
Einsatzgebiet: postraumatische Zustände wie Zerrungen und Prellungen (es lebe der Sport!), Enthesopathien, Postoperative Zustände.
Als Schmerzbehandlung brauchbar, speziell wenn man eine neurogene Entzündung vermutet, sonst aber nur wenn keine andere Methode zur Verfügung steht. Und das kann in der Schweiz schon mal vorkommen.
TENS ist hier eindeutig besser.
Dosierung zur Erythembildung bei Behandlung einer neurogenen Entzündung: DF, halber sensorischer Schwellenwert während 25-30 Minuten.
Eine ausführliche Literaturliste findet sich am Schluß des Kapitels über TENS
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